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Questionnaire médical Adulte

La connaissance précise du passé médical du patient nous est indispensable pour adapter notre conduite thérapeutique, aussi nous vous remercions de bien vouloir remplir ce document avec précision.

Ce questionnaire est strictement confidentiel.

    Données personnelles

    Ce champ est obligatoire.





    Informations sur votre profession :






    Historique médical

    Le patient présente-t-il ou a-t-il présenté une ou des pathologie(s) chronique(s) ou affection(s) de longue durée ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui cochez et précisez :

    Le patient est-il allergique ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui cochez et précisez :

    Le patient est-il sujet aux problèmes ORL ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui cochez et précisez :

    Le patient a-t-il été opéré des amygdales ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui cochez et précisez :

    Le patient a-t-il subi un traumatisme ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui cochez et précisez :

    Le patient prend-t-il actuellement des médicaments ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui lesquels et depuis combien de temps :

    Avez-vous d'autres problèmes à nous signaler ?

    Ce champ est obligatoire.

    Si oui lesquels :

    Nous attirons votre attention sur l'importance de nous informer de tout nouveau problème médical survenant au cours du traitement.

    Date :

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